胡善联：对药品带量采购常态化制度化改革的战略思考

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来源：中国医疗保险

作者：胡善联  复旦大学公共卫生学院

2021年1月15日李克强总理主持的国务院常务会议通过了《推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，为减轻群众就医负担、逐步解决看病贵的问题提出这一重要的纲领性文件。1月22日国务院办公厅正式公布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）文件，并从明确覆盖范围、完善采购规则、强化保障措施、完善配套政策、健全运行机制五个方面提出了具体的举措。

一、常态化制度化建设的战略意义

“看病贵”一直是当前我国卫生改革需要解决的问题。2019年我国卫生总费用数据显示，药品费用占医疗费用的比例为33.3%，其中循环系统疾病、恶性肿瘤和消化系统疾病的药费占比最高。据会议报道截至去年年底已开展三批国家药品带量采购，药品平均降价54%，每年可节约费用530多亿，惠及亿万患者，近期又将开展第四批国家组织集中带量采购并扩大医用耗材集采范围。提出我国药品集中带量采购工作应该常态化和制度化是未来降低我国药品费用、推动药品价格回归合理水平、提高药品质量的一项总体规划，也是深化医药卫生体制改革的一项战略措施。

从2000年起国家已先后5次修订国家基本医疗保险和工伤保险药品目录，从2017年起国家医疗保障局也已开展4次药品价格谈判工作，形成了动态调整的机制。实践证明带量采购如能形成常态化和制度化对控制药品价格、降低药品费用，减轻患者的经济负担是解决看病贵的一个重要的途径。

二、如何使带量采购工作形成常态化制度化

（一）国家组织药品集中带量采购、促进市场公平竞争

药品集中带量采购是在国家医疗保障局统一组织下，依托省级药品集中采购平台，建设全国统一开放的药品公共采购市场。医疗保障部门采用战略性购买的方式、以量换价、提高采购效率、最终获得一个药品的合理价格。2019年由国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》中提到“进一步完善相关政策的基础上，坚持市场机制和政府作用相结合，形成以带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等为特点的国家组织药品集中采购模式并不断优化”。依托各地省级药品集中采购平台，可以单独或跨区域联盟采购，甚至鼓励探索医院集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等多种方式，促进市场公平竞争，最后形成以市场为主导的药品价格形成机制。

（二）带量采购药品的策略

很早以前，学者们已经证明如按照采购金额排序，10%的大品种药品可以占到30%的总药品费用，30%的药品可占到50%或以上的总药品费用。如能做到覆盖前80%的药品费用，使Pareto曲线效率最优化，将会使药品总费用得到有效的管控。

迄今为止，第一批遴选的带量采购的仿制药有25个，第二批涉及35个仿制药和非仿制药，第三批集采56个品种，根据第四批集采公布的名单将涉及45个药品。由此可见，四批总计带量采购的药品数量也只有200个左右，仅占基本医疗保险药品目录不到10%。因此，带量采购的工作还需要持续下去，需要建立起一个常态化的制度，不断增加联采的药品种类。

（三）带量采购药品的遴选

正如上述，需要有序扩大国家组织集中采购的药品品种范围。在带量采购中坚持药品的质量。首先凡是通过质量和疗效一致性评价的仿制药应该优先遴选。其次是临床必需而销售金额比较大的药品品种。第三是那些原研药价格高于世界主要国家和周边地区的品种，或者这类原研药已有国产仿制药，而且差价比较大的，需要通过带量采购来促进原研药价格的进一步下降。但对一些尚未纳入国家组织集中采购的药物、用量比较少的药品或是专科类用药，则可通过医院联盟集团采购加以解决。而对那些尚处于专利期的创新药品或独家产品，需要通过国家组织药品竞价谈判的准入渠道，降低药品价格。并积极探索罕见病“孤儿药”的适宜采购方式作出特殊安排。

（四）带量采购药品的监管

通过带量采购的药品仍需要进一步监管。首先是要确保中标药品的质量和安全性，不能因为价格降低而影响质量。其次是不能通过断供来变相提高价格。三是保证带量采购的药物在医疗机构中优先使用，加强医疗机构用药目录的管理和规范。对带量采购工作要及时做好总结评估工作，同时需要对中标药品定期做好价格监测。

（五）带量采购药品制度的联动

国家组织药品带量采购是深化医药卫生体制改革的一个突破口。实践证明带量采购工作对降低药品费用，提高患者对药品的可及性，培育一批具有国际竞争力的大型医药工业企业起到了积极的作用。鉴于药品供需双方的特殊性，药品需要通过生产、流通、销售、使用等多个环节，企业生产的药品需要通过流通渠道进入医院，经过有资质的医生处方，患者才能在医院或社会药房中获得所需的药品。而参保的患者只是支付其中一部分自负或自付的费用。因此，需要促进医疗、医保、医药三方的联动。具体来讲需要由负责药品审批的国家药品监督管理局、负责药品生产的工业和信息化部、负责药品流通的商务部、负责药品采购和报销的国家医疗保障局、负责药品医疗、生育和工伤使用的国家卫生健康委员会和劳动社会保障部联动起来、统筹协调、才能确保药品集中带量采购工作有序推进、发挥系统工程的效果、放大改革的效应。

三、未来带量采购制度发展的趋势

迄今为止，我国的药品带量采购工作有很多经验值得总结。在药品市场中很多药企争夺市场份额，新药的专利形成单一卖方的垄断(monopoly)。药企是价格的制定者，也受到竞争对手价格的影响。医疗保险部门起到第三方支付的作用，代表广大的人民群众和患者的利益，发挥战略性、主动购买药品的作用。由于形成买方的垄断(monopsony)，医疗保险支付方可以根据需要的药品数量，通过药品市场的竞价，可以获得一个比竞争市场上更低的理想价格。这就是药品带量采购的经济学理论。带量采购的目的是降低药价、提高药品质量、满足需要、最终提高医保基金使用的效率。

药品带量采购常态化制度化的改革是中央政治决策的过程、需要各省市配套落实，改进结算方式，完善医疗机构的激励机制，根据地方实际情况，不断完善政策，调整技术方案、加强信息收集、监测和分析。

几年来药品带量采购的工作实践已有取得了宝贵的经验。实行“企业自主报价、质量优先、价值导向、需求导向、确保供应、公平竞争”原则；从原有实行单一货源中标, 转变成多家中标，让更多的企业中选；为防止非理性竞争，明确了中标价格差距不应超过1.8倍；招标市场的份额决定于中标的企业数，中标1家可占全国50%的市场份额、2家60%，3家70%，4家80%。由最低价格的药企首选一个省市的市场，其余中标企业依次轮流选择，直至完成市场份额。

未来将常态化开展药品集中采购，不断扩大国家集采范围，坚持“应采尽采”、全面实行药品、高值医用耗材集中带量采购要求，使之成为主导模式，扩大改革效应，形成一个合理、公正公平、可承受的、具有合理回报的价格。探索将临床疗效评价和药物经济学评价引入集中采购工作。全国各地应进一步探索不同方式的药品带量采购，如省际联盟采购、省级带量采购及医疗集团采购模式。如何激励医院和医生如何保证中标药品的使用，将医疗机构采购和使用中选药品作为绩效考核的内容之一，保证医疗质量是值得进一步研究的方向。

带量采购政策还会有更多的溢出效应，对未中选品种的价格也会产生影响，促进主动申请降价，或对挂网的相关品种按梯度实行降价，保持价格联动。医保部门可将中标价格作为参考基准，设立医保支付价格标准。

总之，国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》的公布将会对医药服务供给侧改革带来新一轮变化，建立健全药品供应保障体系，促进我国医药卫生体制进一步的深化改革。

附：国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》

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